扁平足：手術治療と後療法¶

要点：FlexibleとRigidで戦略が異なる

扁平足の手術は Flexible（柔軟性扁平足） と Rigid（強直性扁平足） の2タイプで戦略が大きく異なる。

タイプ	主治療	当院標準術式
Flexible（Stage II）	靱帯再建	Spring ligament 再建 + FDL 腱移行 + MDCO（内側スライディング踵骨骨切り）
Rigid（Stage III–IV）	骨切り or 関節固定	三関節固定または後足部骨切り

共通の後療法：6週間非荷重 + 3か月サポーター着用

1. 適応・術式選択¶

1-1. Flexible（Stage II）：靱帯再建が原則¶

受動的に矯正可能 → 軟部組織再建 + 骨切りでアライメント補正
関節は温存（柔軟性を残す）
適応: Stage II（IIA: 後足部外反、IIB: 前足部外転）

1-2. Rigid（Stage III–IV）：骨切り or 関節固定¶

拘縮・関節破壊が進行 → 軟部組織再建では矯正不能
三関節固定（距骨下・距舟・踵立方）が標準
高度内側変形例では後足部の重度補正骨切り（modified Evans / lateralizing osteotomy）併施
Stage IV では足関節処置（TAA / Arthrodesis）も検討

2. Flexible への手術（靱帯再建パッケージ）¶

2-1. 標準術式の組み合わせ¶

Stage II AAFD への標準術式は 複数手技の組み合わせ:

Spring ligament 再建（直接修復 or 補強）
FDL（長趾屈筋腱）腱移行（PTT の機能代替）
内側スライディング踵骨骨切り（MDCO: Medial Displacement Calcaneal Osteotomy） — 後足部外反の矯正
外側柱延長（Stage IIB の前足部外転矯正で追加）
アキレス腱延長 / Gastrocnemius recession — 背屈拘縮例

2-2. 各手技の詳細¶

Spring ligament 再建¶

内側皮切から PTT 鞘を展開、spring ligament の伸長・断裂を確認
直接縫合 + 補強（自家腱・人工靱帯・suture tape）
Stage IIB では裂隙が大きく、グラフトでの補強が必要

FDL 腱移行¶

FDL（長趾屈筋腱）を内側舟状骨に移行・骨内固定
PTT 機能の代替（解剖学的に近接）
母趾以外の足趾屈曲は他の屈筋腱がカバー

MDCO（内側スライディング踵骨骨切り）¶

外側皮切から踵骨を斜めに骨切り
踵骨後部を 内側に 8–10 mm スライド
スクリュー固定（1–2本）
後足部の力学的な外反を矯正

外側柱延長（Stage IIB）¶

踵骨前方部での骨切り + 楔状骨移植
前足部の外転を解剖学的に補正

2-3. 手技ステップ（代表的な組み合わせ）¶

ステップ	内容
体位・麻酔	仰臥位、全身麻酔、患肢挙上、ターニケット
内側皮切	内果後方〜舟状骨内側
PTT 評価	変性・断裂の確認、必要に応じ tubularization
Spring ligament 修復	直接縫合 + suture tape 補強
FDL 同定・採取	内側皮切から FDL を採取、舟状骨へ骨孔固定
外側皮切	踵骨外側へ皮切
MDCO	踵骨斜め骨切り → 内側スライド → スクリュー固定
外側柱延長（必要時）	踵骨前部骨切り + 移植
アキレス腱処置（必要時）	Gastrocnemius recession
閉創	各層縫合、シーネ固定

3. Rigid への手術¶

3-1. 三関節固定（Triple Arthrodesis）¶

距骨下・距舟・踵立方の 3 関節を一塊として固定
確実な矯正と除痛
残存する足関節可動性で歩行は維持される
隣接関節（足関節）への長期負担 が課題

3-2. 手技ポイント¶

外側 + 内側のダブル皮切（または外側単独）
関節軟骨除去、骨整復、各関節をスクリュー or プレートで固定
自家腸骨 or 同種骨で骨欠損補填

3-3. 後足部骨切り（modified Evans, lateralizing osteotomy）¶

Stage III 早期で関節が温存可能な場合
三関節固定より侵襲少、活動度高い患者向け
ただし矯正力は固定術に劣る

3-4. Stage IV：足関節合併例¶

TAA 適応評価（変形性足関節症参照）
TAA + 後足部処置の 2 段階 or 同時手術
重度内反例では足関節固定 + 後足部固定（pantalar fusion）

4. 当院後療法プロトコル（Flexible・Rigid 共通）¶

後療法サマリー

6 週間非荷重（松葉杖2本）
3 か月サポーター着用
抜糸 10–14 日
入浴は防水カバー → 抜糸後フリー
6 週で部分荷重開始、3 か月で全荷重・職場復帰

4-1. フェーズ別プロトコル¶

時期	荷重	外固定	リハビリ
0–2 週	非荷重（松葉杖2本）	短下肢シーネ	浮腫管理、患肢挙上、近位筋・上肢維持
2–6 週	非荷重継続	ブーツ装具	自動 ROM 開始（足関節・足趾）、シャワー可（防水カバー）
抜糸 10–14日	同上	同上	抜糸後シャワーフリー
6–12 週	部分荷重 → 全荷重	サポーター	漸増荷重、筋力訓練開始
3 か月（〜継続）	全荷重	サポーター継続	バランス、歩容、職場復帰、PTT 強化
6 か月〜	フリー	サポーターは長距離・スポーツ時	スポーツ復帰、長期維持

なぜ 6 週間非荷重か

Flexible での腱・靱帯再建、Rigid での骨切り・固定は、いずれも 早期荷重が再断裂・矯正喪失・偽関節の原因 となる。患者には事前に「6 週間しっかり足をつけない」ことを徹底し、生活環境の準備（手すり、自宅内移動経路、ヘルパー）を進めておく。

4-2. 周術期管理¶

術前¶

皮膚（白癬、湿疹、潰瘍）の精査
末梢循環評価（特に糖尿病合併例）
禁煙指導（特に骨切り・関節固定）
糖尿病・関節リウマチのコントロール最適化
6 週間の 非荷重生活の準備（自宅環境、家族支援、職場調整）

術後即時：観察項目¶

項目	頻度	チェック内容
バイタル	4 時間毎	標準
末梢神経	2–4 時間毎	足趾運動、感覚（後脛骨神経・腓骨神経）
末梢循環	2–4 時間毎	足趾色調、温度、CRT
疼痛	各勤務	NRS、薬効
シーネ	各勤務	ずれ、滲出、皮膚圧迫
患肢挙上	随時	心臓より高く

緊急で医師報告すべき所見

足趾の強い痛み・しびれ・冷感・色調変化（コンパートメント症候群、循環障害）
シーネ内の急速増大する腫脹、圧迫感
安静時 NRS ≥ 7、鎮痛薬無効の強い痛み
発熱 ≥ 38°C、創部発赤拡大、悪臭ある滲出
DVT 徴候、呼吸困難・胸痛（PE 疑い）

4-3. リハビリ重点項目¶

アーチ機能の再獲得（内在筋トレ、PTT 強化）
後足部・足関節の可動域 確保
歩容再学習（過外反 → 中立への意識づけ）
アキレス腱・腓腹筋の柔軟性維持
バランス・固有感覚（再受傷予防）

4-4. 退院指導¶

退院前チェックリスト¶

6 週間非荷重歩行（松葉杖）が自立
シーネ・装具・サポーターの管理ができる
鎮痛薬・抗血栓薬の自己管理可
危険サインを言える
緊急連絡先を理解
次回外来（抜糸10–14日後）を把握
シャワーの可否と方法を理解
6 週 / 3 か月の節目スケジュールを理解

危険サイン¶

すぐ病院に連絡

痛みが急に強くなる、薬が効かない
足趾のしびれ・冷感・色が悪い
シーネ・装具内がきつくて痛い
創部から膿・悪臭・赤みが広がる
発熱（38°C 以上）が続く
ふくらはぎが腫れて痛い・赤い（DVT）
急な息切れ・胸痛（肺塞栓）

4-5. 外来フォロー¶

受診時期	内容
術後 10–14 日	抜糸、創部確認、シーネ → ブーツ
術後 6 週	X 線で骨癒合確認、部分荷重開始の判断
術後 12 週	全荷重、サポーター継続、リハ進捗
術後 3 か月	仕事復帰判断、サポーター継続
術後 6 か月	スポーツ復帰判断、最終評価
術後 1 年	長期フォロー、アライメント再評価

5. 復職目安¶

仕事	Flexible（靱帯再建+MDCO）	Rigid（三関節固定）
デスクワーク	6–8 週（松葉杖可で出勤）	6–8 週
立ち仕事	3 か月	3–4 か月
重労働	4–6 か月	6 か月〜
スポーツ復帰	6 か月〜	6–12 か月（低衝撃）

6. 合併症¶

合併症	頻度	対策
偽関節（骨切り・固定）	5–10%（喫煙・DM で増）	禁煙、糖尿病管理、適切な固定
矯正喪失	5–10%	適切な術式選択、後療法遵守
PTT 再断裂	<5%	補強グラフト、後療法遵守
神経損傷（腓腹神経・後脛骨神経）	3–5%	皮切設計、皮下展開を慎重に
創部問題	5–10%	喫煙・糖尿病管理、皮膚良好性
感染（深部）	1–3%	標準予防、リスク管理
隣接関節 OA（三関節固定後）	長期で増加	長期フォロー
DVT/PE	<2%	非荷重期の足趾運動、リスク高ければ薬物予防